未成年者の方用 親権者様同意書

渋谷キュア整体ルームより未成年の方・親権者の方へ

当院では、未成年者の方が初めて施術を受ける際には、親権者の方に同行いただくか、同行できない場合は同意書が必要となります。

おそれいりますが下記の同意書をプリント、ご記入の上ご持参ください。
ご持参がないと施術を受けることができませんのでご注意ください。

＊必ず親権者の方がご署名・捺印ください。

または